斑釉牙又称氟斑牙或氟牙症。斑釉牙是色素牙的一种,牙齿呈黄色损害,为慢性氟中毒早期在口腔的表现。斑釉牙具有地区性,是一种典型的地方病。中国斑釉牙流行区很多,东北、内蒙、宁夏、陕西、山西、甘肃、河北、山东、贵州、福建等地都有慢性氟中毒区。氟中毒病关系人民健康,严重者同时患氟骨症,应引起高度重视。

中文名

斑釉牙

外文名

mottled enamel

就诊科室

口腔科

牙釉质

1931年churchill首先肯定水中氟含量过高是本症的病因。同年smith用氟化物作大鼠实验,证明氟含量过高可产生此症。一般认为水中含氟量以1ppm(mg/l)为宜。该浓度能有效防龋,又不致发生氟牙症。但个体因素及其它生活条件,对氟的感受性也有定差异。饮用水是摄入氟的个最大来源,水氟摄入是按:①人的年龄;②气候条件;以及③饮食习惯而综合决定的。水氟的最适浓度主要取决于当地的年平均最高气温,美国为0.7~1.2ppm;广州约为0.7ppm。中国地域辽阔,南北气温相差甚大,因此不能只有个适宜浓度。故中国现行水质标准氟浓度为0.5~1ppm应是适宜的。

食物中氟化物的吸收,取决于食物中无机氟化物的溶解度。以及钙的含量。如果加入钙的化合物,则氟的吸收就显著减少。动物实验证实:充分的维生素a、d和适量的钙、磷,可减轻氟对机体的损害。这说明含氟量过高,并不是造成氟牙症的唯一原因,因为水中含氟量稍高的地区,也不是人人皆罹患此症。

另外,能否发生氟牙症还取决于过多氟进入人体的进机。氟主要损害釉质发育期牙胚的造釉细胞,因此过多的氟只有在牙齿发育矿化期进入机体,才能发生氟牙症。若在6、7岁之前,长期居住在饮水中氟含量高的流行区,即使日后迁往他处,也不能避免以后萌出的恒牙受累;反之,如7岁后才迁入高氟区者,则不出现氟牙症。

碱性磷酸酶可以水解多种磷酸脂,在骨、牙代谢中提供充分无机磷,作为骨盐形成的原料。当氟浓度增高时,可抑制碱性磷酸酶的活力,而造成釉质发育不良、矿化不全和骨质变脆等骨骼疾患。结果是柱间质矿化不良和釉柱的过度矿化。这种情况在表层的釉质更显著;表层釉质含氟量是深层釉质的10倍左右。所以氟牙症表层釉质呈多孔性,易于吸附外来色素。如锰、铁化合物而产生氟斑。重型氟牙症的微孔量可高达10%~25%,位于釉柱间,并沿横纹分布。如果这种多孔性所占的体积大,釉质表面就会塌陷,形成窝状釉质发育不全。

发病机制

牙釉质形成时期,过量的氟可以使成釉细胞发生肿胀变性和剥离,氟离子更易取代钙磷离子与釉质结合形成氟磷灰石,造成釉质的矿化异常。由于氟牙症表层釉质呈多孔性,易于吸附外来色素,如锰、铁化合物而产生氟斑。

临床表现

高倍镜下的氟斑牙

1、氟牙症临床表现的特点是在同一时期萌出的釉质上有白垩色到褐色的斑块,严重者还并发有釉质的实质缺损。临床上常按其轻、中、重度而分为白垩型(轻度)、着色型(中度)、和缺损型(重度)3种类型。[2]

2、多见于恒牙,发生在乳牙者甚少,程度亦较轻。这是由于乳牙的发生分别在胚胎期和乳婴期,而胎盘对氟有一定的屏障作用。因此氟牙症般均见于恒牙,但如氟摄入量过多,超过其筛除功能的限度时,也能不规则地表现在乳牙上。

3、对磨擦的耐受性差,但对酸蚀的抵抗力强。

4、严重的慢性氟中毒患者,可有骨骼的增殖性变化,骨膜、韧带等均可钙化,并从而产生腰、腿和全身关节症状。急性中毒症状为恶心、呕吐、腹泻等。由于血钙与氟结合,形成不溶性的氟化钙,引起肌痉挛、虚脱和呼吸困难,以致死亡。

1、询问在牙齿发育期间是否居住在饮水高氟区。

2、检查牙面染色及缺损情况。

3、病变程度分为轻症、中度症及重症。

本症主要应与釉质发育不全相鉴别。

1、釉质发育不全白垩色斑的周界比较明确,而且其纹线与釉质的生长发育线相平行吻合;氟牙症为长期性的损伤,故其斑块呈散在的云雾状,周界不明确,并与生长发育线不相吻合。

2、釉质发育不全可发生在单个牙或组牙;而氟牙症发生在多数牙,尤以上颌前牙为多见。

3、氟牙症患者可有在高氟区的生活史。

牙齿漂白技术

1、漂白法

(1)含有盐酸的漂白法文献报道的漂白方法很多,但对氟斑牙来说,效果最显著的是含有盐酸的漂白剂。用36%盐酸、30%过氧化氢和乙醚(按5∶5∶1的比例调合)配成漂白液,用棉签蘸混合液涂于被治牙面上,反复多次直至满意为止。含有盐酸的漂白液会引起斑釉表面粗糙,容易再着色。为了克服该缺点,常用打磨、抛光等方法,但这样会过多地去掉釉质或损伤发育嵴。为此,有提出了纠正方法,即用裂隙封闭剂涂于脱色后的牙齿表面,光照40秒,经电镜观察,效果良好。化学脱色的实质是釉质脱矿,脱矿的同时将着色物质带走。盐酸有较强的脱矿能力,但盐酸脱矿渗透与氟斑牙表层的致密层的溶解有非常密切的关系。脱色前轻轻打磨这层结构,可以起到疏松的作用,使釉质表面粗糙,改善了盐酸溶液在釉质表面的润湿性,促进了脱色剂的渗透和表浅脱矿的发生。

(2)过氧化氢红外线加热法。采用30%过氧化氢红外线加热法,主要造成表层下脱矿、表层基本完整。其脱色机理为过氧化氢导致表层下脱矿,造成空隙,改变了釉质组织结构,使釉质透明度发生变化;同时过氧化氢遇组织及微量重金属离子等物质能迅速分解,释放出活泼的初生态氧,使有色物质被漂白。使用30%过氧化氢加热脱色时,不但能使着色区脱色,而非着色区亦能增白。而用盐酸类药物脱色,釉质表面干燥后可见不同程度的白垩状变化,光泽消失,须经3个月后才恢复光泽。用30%双氧水加热法治疗轻、中型着色氟斑牙也取得了令人满意的效果。

(3)再矿化法。由于脱色剂中都含有酸,脱色时,牙齿表面或表面下脱矿,有些患者出现过敏现象。研究表明,无论在口腔内还是用再矿化液处理,均可见再矿化修复。扫描电镜可见酸蚀表面矿物质沉积覆盖层,证明脱色处理后氟斑牙脱矿釉质和本身矿化不全区均可发生再矿化。脱色处理后,盐酸类药物造成的表层损失和过氧化氢造成的表层下空隙均为矿物离子打开了通道,增加了与矿物离子的反应面积,对新结晶形成提供了较多的孔隙,并且釉质表面亦提高了对氟的摄取结合力。因此,经脱色处理后,在口腔内可更快地发生再矿化,也利于再矿化液浸透到釉质组织结构内,发生矿物质沉积。因此,在行脱色治疗时,如病人出现过敏症状,轻者可自行矿化,重者则需局部涂氟或行离子导入,或者用再矿化液漱口,以促进再矿化修复,稳定脱色效果,保护牙面。有人曾用脱色漂白液加矿化液联合应用,效果较好,无副作用,深受患者好评。

(4)家庭夜间漂白法。家庭夜间漂白治疗技术也逐渐应用于治疗氟斑牙,病人可以自行操作。运用美国ultradbnt公司生产的opalescence脱色技术取得较好的脱色效果。该方法主要为,先常规取模,灌注石膏模型,制作牙合托,将脱色剂放在牙合托上,带上牙合托后脱色剂应覆盖整个唇面,每次脱色时间不能少于10小时。采用11%过氧化脲凝胶制剂,也是先制作托膜,将脱色剂置于托膜内指导患者于每晚清洁牙齿后戴于着色牙上,次日晨取下,每次时间不得少于2~3小时,20天为一疗程,每一疗程用10~15ml的11%过氧化脲凝胶〔15〕。此项技术较以往漂白技术,能长时间、低浓度、缓慢、持续释放过氧化物,具有安全、方便、有效的优点,家庭漂白是近年才开始报道的新技术,对于其远期疗效,还需进一步观察。

其他方法治疗氟斑牙的方法还有1、氟斑牙擦剂。即隔湿擦干牙面后,用棉球蘸氟斑牙擦剂适度用力擦试牙面,直至着色擦净为止。2、低酸漂白法,即用4%的盐酸和柠檬酸混匀,涂于牙面上。结果表明,4%的盐酸同高浓度盐酸处理的釉质结构改变基本相同,且柠檬酸气味芬芳,对轻度氟斑牙脱色有一定效果。本法在保证疗效的同时,使病人更加安全、舒适。

2、修复法

重度氟斑牙着色严重、有缺损,单纯用脱色法不能达到改善美观,恢复功能的目的。因此,对于重度氟斑牙,必需采用光敏固化,瓷贴面,甲冠或桩冠等方法修复。

(1)光敏固化法。用光敏固化复合树脂覆盖治疗氟斑牙损伤小,无痛苦,操作方便,可一次性完成,色泽逼真不易脱落。对于染色深的牙齿,可用遮色剂或在光固化前先进行脱色治疗,可取得更好的效果。至于用光敏固化法治疗氟斑牙尚存在一些问题,如修复物脱落、修复物表面着色、修复后牙龈炎等。但只要严密隔湿,彻底清洁,充分酸蚀,注意修复物边缘密合,厚薄适合,修复后充分打磨、抛光,以及口腔卫生和饮食习惯等,就可以大大提高修复的成功率。

(2)瓷贴面法瓷贴面修复氟斑牙是比较先进的一种技术。瓷贴面颜色透明度较接近于自然牙,光洁不染色。文献报道成品瓷贴面厚度在1mm左右,应用时要进行一定选磨,在代型上烤制瓷面,由于适合度好,一般厚度在0.5mm以上即可,这样可减少磨牙。在实际操作中可根据患者牙齿和口腔面唇部可增加突度的情况而定,厚度一般在0.6~1.0mm。

(3)其它方法对于伴有切角缺损或大片缺损的重型氟斑牙,或氟斑牙本身有畸型或扭转等,则必须用甲冠或桩冠进行修复,才能达到满意的效果。

预防

最理想的预防方法是选择新的含氟量适宜的水源,或分别应用活性矾土(al2o3)或活性骨炭以去除水源中过量的氟,但后者费用昂贵,难以推广。

保健

如何使用含氟牙膏

1、3岁以前的儿童应禁止使用含氟牙膏,学龄前儿童应该慎用含氟牙膏,4-6岁的儿童应在家长或老师的指导下慎重使用。7岁以上的儿童可以使用含氟牙膏,但要注意不能将牙膏吞进腹中。

2、家长应该帮助幼儿刷牙。有些家长认为只要给幼儿示范一下就可以了,这种想法是不正确的,在必要的情况下,家长至少每天晚上要给孩子刷牙一次。

3、牙膏的用量要适当。每次刷牙只要方法正确,只需要比黄豆大一点的量的牙膏即可。如果觉得不习惯,也可以牙刷头上横向挤满牙膏即可。

4、正确选用牙膏。应选含氟牙膏,但在含氟牙膏中加钙的产品不宜选用。因为使牙齿坚固起主要作用的是氟,而不是钙。而且钙容易和氟发生反应形成氟化钙,不能再发挥作用。既不能补钙,又降低了氟化物的抗龋作用。