针刺麻醉(acupuncture anesthesia)简称“针麻”。是根据手术部位、手术病种等,按照循经取穴、辨证取穴和局部取穴原则进行针刺,在得到了麻醉的效果后在患者清醒状态下施行外科手术的一种麻醉方法。针麻的优点在于使用安全、生理干扰少、术后恢复快、并发症少、术后伤口疼痛轻等优点,但尚存在镇痛不全、肌肉松弛不够满意等问题。

中文名

针刺麻醉

外文名

acupuncture anesthesia

所属分类

麻醉学

简称

针麻

单一

应用单一的方法刺激经穴,如针刺、电极板、激光、指压、穴位注射等。

复合

应用针刺麻醉为主,同时配合另一种药物麻醉方法,也称针刺平衡麻醉。如:针刺-硬-膜外复合麻醉,针刺-气体吸入麻醉等。麻醉中常规用镇痛、镇静药物相配合,不作针刺复合麻醉论。

另外,还可按所取经穴部位不同而分为针刺麻醉、耳针麻醉、头皮针麻醉、唇针麻醉及面针麻醉等。如按穴位刺激方法不同又可分为手法针刺麻醉、电针麻醉、穴位注射麻醉、指压麻醉、激光穴位照射麻醉。

在解释针刺怎样会引起麻醉方面有两种流行的学说,一是催眠学说,而另一是所谓的“闸门学说”。这两种学说均不能说明为什么针刺的针似乎必须要用手或电来振动或转动这一事实。[1]

为了科学客观地评价和认识针刺麻醉,我国科学家对针刺麻醉的作用机理进行了长期的、多层次、多角度的深入研究。1974年12月在西安召开的全国针麻专业会议上,将针麻原理研究分为穴位与针感、经络感传现象、体表内脏联系途径、针刺调整作用、针刺镇痛作用五个方面,针刺镇痛原理研究是针麻原理研究的一个主要部分。

1965年,我国著名神经生理学家张香桐教授,在动物实验的基础上,提出了“针刺镇痛是来自穴位和来自痛源部位两种不同传入冲动在脑内相互作用的结果”的假说,于1973年在《中国科学》上发表了《针刺镇痛过程中丘脑的整合作用》的著名论文,对针刺镇痛原理的研究起到了积极的指导作用。

1966年2月在北京召开了针麻研究工作座谈会,会议认为,针麻时,可能是针刺激发了体内抗痛物质,对抗手术时所产生的致痛物质,从而起到镇痛作用,并预言找到这类镇痛物质是可能的。1972年,北京医学院(现北京大学医学部)韩济生教授首应用家兔脑室交叉灌流法证明,针刺镇痛过程中可能产生了某些具有镇痛作用的物质。

1975年美国加州大学的科学家在一次国际疼痛会议上首次报告了“内源性阿片样物质参与针刺痛”的研究结果。同期的研究表明,多种神经递质与针刺镇痛有关,并找到了某些相应的枢神经核团。

1978年上海医学院(现复旦大学上海医学院)曹小定教授发现,针刺镇痛时中央灰质灌流液中的内啡肽明显增加,且与镇痛效果呈正相关,多巴胺对镇痛产生不利的影响。1979年中国科学院心理所的研究指出,心理因素不是针麻的决定性因素,但在镇痛过程中一定的作用。

1979年6月在北京召开了首届全国针灸针麻学术研究会,对以往的工作进行全面总结。会议指出,我们已一定程度地把握了针刺麻醉的临床规律和作用原理,特别是刺镇痛的原理,同时推动了神经生理学、神经化学、神经药理学等学科的研究,在用现代学技术整理研究祖国医学遗产方面,迈出了可喜的一步。

1984年,中国中医研究院研究者指出,针刺镇痛的本质是以小痛(针刺)通过脊髓痛负反馈调节机制抑制大痛(疾病或手术引起)。同年,韩济生教授依据当时的研究结果绘制了《针刺镇痛的神经通路和神经递质原理图》,对针刺镇痛的神经生理学、神经化学机制作了理论上的总结。

1987年出版了《针刺镇痛的神经化学原理》,1999年又出版了《针刺镇痛原理》,对针刺镇痛原理的研究进行了全面的总结。

从1984年起,韩济生教授对“电针耐受”过程中“阿片/抗阿片”这一对矛盾进行了系统研究,经过15年的研究证明,中枢八肽胆囊收缩素的抗阿片作用是决定针刺镇痛和吗啡镇痛有效性的重要因素,认为研究阿片类物质和抗阿片类物质的对立统一关系为今后阐明大脑内多种神经递质之间的相互作用提供了一个可资借鉴的模式,并有助于临床提高针刺镇痛的效果。

1997年11月,在美国国立卫生研究院主持召开的针灸听证会上,韩济生教授作了〈针刺镇痛的神经化学原理〉的报告,曹小定教授作了《针刺改善机体免疫抑制的实验及临床验证》的报告。会议认为针刺镇痛是有科学根据的有效治疗方法,从而使针刺疗法在美国主流医学中占有了一席之地。

1.针刺信号的外周传入途径:针刺信号是通过穴位深部的感受器及神经末梢的兴奋传入中枢的。研究表明:针刺所兴奋的神经纤维种类包括aa、ab、ad、c这4类,一般认为病人能够接受的针刺强度主要是ab、ad类纤维兴奋,因此针刺是用较弱的刺激达到镇痛目的的;但也有研究表明,c类纤维的传入在针刺镇痛中起重要作用。

动物实验发现低强度电针(非伤害性)引起的镇痛范围小,而高强度电针(伤害性刺激)引起的镇痛范围大,针刺刺兴奋c类纤维的强度,即可能是以一种伤害性刺激的方式来抑制另一种伤害性刺从而达到镇痛的目的。不过,临床上常用的刺激量是病人能承受的不太强的刺激。

2.针刺信号的脊髓内传导途径:针刺引起的传入冲动进入脊髓后,主要交叉到对侧脊髓腹外侧束上行,与痛觉、温觉的传导途径相似,这为针刺信号与痛信号在传入过程中相互作用提供了形态学基础。在脊髓空洞症患者,病损涉及脊髓前联合或腹外侧索,一侧的节段性痛温觉消失,在相应的穴位给予针刺则不能引起明显的针感,而在脊髓背束受损时,并不影响针感的产生。

针刺信号在上行传导时,一方面通过脊髓内节段性联系影响邻近节段所支配脏的活动以及邻近节段的痛觉传入,更主要的是上行到达脑干、间脑和前脑等部位,通过激活高位中枢发放下行抑制冲动来实现镇痛效应。这种抑制冲动主要沿脊髓背外侧束下行到脊髓背角。

3.针刺信号与疼痛信号在脊髓水平的整合:针刺信号沿着传入神经进入脊髓,与来自疼痛部位的伤害性信号发生相互作用。用微电极在脊颈束或背角v层细胞可记录到伤害性刺激引起的高频持续放电,这类痛敏细胞放电可以被电针刺激穴位或电刺激神经干所抑制。

实验还提示,当针刺的部位和伤害性刺激传入纤维到达相同或相近的脊髓节段,则针刺的抑制作用较明显;如果这两种传入纤维分别到达相距较远的脊髓节段,则针刺的抑制作用就较弱。临床上颧醪穴做额部手术,针刺扶突穴做甲状腺手术,由于穴位与手术部位处于相同或相近节段,都取得了较好的镇痛效果。这种发生在相同或相近节段的整合作用,可能是邻近部取穴的生理基础。

4.针刺信号与疼痛信号在脑干水平的整合:针刺信号沿着腹外侧索进入延髓网状结构的巨细胞核,引起该核团的单位放电变化,伤害性刺激信号也可到达巨细胞核,这两种信号可以会聚于同一核团、同一细胞,经过相互作用,伤害性刺激引起的反应受到抑制。

直招延脑巨细胞核的尾端部分,可以抑制丘脑内侧核群的痛细胞放电,这一效应与电针“足三里”穴的抑制效应十分相似。用微电极在中脑中央灰质、中脑内侧网状结构中央被束区及三叉神经脊束核,都可记录到对伤害性刺激呈长潜伏期和长后放电的反应,这种反应可被电针四肢穴位或面部有关穴位所抑制,抑制的出现与消失均是逐渐发生的,这可能是中医传统的远隔疼痛部位取穴的生理基础之一。

5.针刺信号与疼痛信号在丘脑水平的整合:用微电极在丘脑内侧核群,特别是束旁核、中央外侧核一带,记录到一种由伤害性刺激引起的特殊形式放电反应,电针“足三里”可以抑制这种痛敏细胞放电。

其抑制过程发生缓慢,停止电针后,抑制的后效应也较长。实验又提示,这种针刺对痛敏细胞放电的抑制有可能是经过丘脑中央中核核的。因为每秒4--8次的电脉冲刺激中央中核,可明显地抑制束旁核细胞的痛敏细胞放电,有时抑制时程可5分钟之久。

6.针刺激活脑内一些有关的痛觉调制结构:不少研究单位用电刺激及损毁(电解、或用药物破坏等)某些中枢结构或引导某些结构电活动的方法,研究了这些结构在针刺针痛中的作用。实验结果表明,。针刺穴位或用中等强度电刺激外周神经,可影响向上述核团的细胞电活动。

在针刺镇痛原理研究中,(如海马、扣带回、隔区、杏仁、视前区、下丘脑等)。

7.大脑皮层对针刺信号与疼痛信号的整合作用:痛觉和针感都是进入意识领域的感觉,从理论上说,传递这些感觉的传入冲动,必然会投射到大脑皮层,并在那里进行相互作用和整合。动物实验表明,去皮质对兔、猫的针刺镇痛效应并无影响,似乎说明大脑皮层在抑制伤害性反应方面并非必需。

而有资料表明,一侧感觉皮层局部受损或部分切除的病人其患侧肢体穴位的针刺镇痛作用明显减弱。这方面的研究有待于进一步深化。大脑皮层的下行调制作用对针刺镇痛的影响主要表现在两个方面:

大脑皮层对痛和镇痛的影响是一个复杂的调整作用,对这一作用的阐明有待于脑功能研究的进一步发展;同时,针刺镇痛的大脑皮层和边缘系统机制的研究也必将促进脑功能研究的深入。

目前认为中枢神经内存在痛觉中枢,及与镇痛有关的结构,及各种痛觉信息进行整合、加工的调制系统。在针刺信息和痛觉信息经传入神经进入脊髓后,在中枢神经各级水平通过一定的神经体液和痛觉调制系统的整合加工,使疼痛性质发生变化,使疼痛刺激引起的感觉和反应受到抑制,从而起到镇痛作用。

1.内阿片肽在针刺镇痛中的作用:针刺镇痛是在许多递质或调质共同参与下实现的。针刺镇痛时,脑内内阿片肽释放增加,其中—内啡肽和脑啡肽在脑内具有很强的镇痛效应,脑啡肽与强啡肽在脊髓内有镇痛作用。

针刺激活脑内的内阿片肽系统,主要通过以下三个方面发挥镇痛作用:一是脊髓内的内阿片肽神经元释放相应递质,作用于初级感觉传入末稍受体,抑制传入末梢释放p物质,抑制脊髓伤害性感受神经元的痛反应;其次,脑团中内阿片肽能神经元兴奋,释放递质,并通过有关神经元复杂的换元参与下行抑制系统,起抑制痛觉传递的作用;三是垂体—内啡肽释放至血液内也起一定的作用。

2.经典神经递质在针刺镇痛中的作用:针刺镇痛时,脑内5—ht的合成、释放增加,合成超过利用,因此脑内5—ht含量增加。参与脑内镇痛的中缝背核和中缝大核有丰富的5—ht能神经元,前者的轴突组成上行投射纤维,后者的轴突(即下行抑一部分)下行至脊髓,损毁此两核团及投射纤维,或用5—ht受体阻断剂阻断5.路,都将减弱针刺镇痛效果。

去甲肾上腺素上下行纤维分别投射至脑和脊髓。但针刺激活多巴胺能系统时,却削弱或对抗针刺镇痛作用。中枢内乙酰胆碱能系统被激活时也增加针刺镇痛。递质与调质问的作用是相互影响的,如内阿片肽释放可以通过抑制去甲肾上腺素能神经元的活动而实现其镇痛效应,而多巴胺系统对内阿片肽系统的释放有一定的抑制性作用。

3.针刺镇痛耐受与八肽胆囊收缩素(cck—8):针刺镇痛耐受是指由于长时间复多次针刺后,针刺镇痛效应降低的一种现象,或简称针刺耐受(acupuncture tolerance)。实际上,这种耐受现象在针灸临床上是常见的。韩济生于1979年提出“多次电针可能引起某种程度的耐受”的观点。

他们认为,既然脑内存在介导电针镇痛的内源性阿片肽,那么也就可能存在其对立面抗阿片肽。针对这一设想经过15年的研究,他们得出“等结论,其它的神经递质如5—ht、去甲肾上腺素也参与针刺耐受的过程。

cck—8在中枢神经系统中抗阿片的作用及机制如图3—4。研究表明,cck—8是对阿片作用的一种负反馈机制,不论是外源性摄入的阿片样物质,或是内源性的阿片肽,如由于电针刺激引起阿片肽加速释放,都会作用于中枢神经系统的cck神经元,使之释放从而削弱阿片样物质的作用。

这种反应可以看作是机体对阿片作用的一种负反馈反应,是一种自动的制约机制。不同的个体,cck负反馈作用的速度和强度各不相同。速度越越大,则电针和吗啡的作用就越微弱(称为电针镇痛无效者或吗啡镇痛无效者),镇时间也越短暂(容易产生吗啡耐受和电针耐受)。

cck—8抗阿片的分子机制研究表明,无论在脑或脊髓,cck—8都有抗阿片作用,这种作用有受体特异性(抗μ和抗κ,而不抗δ阿片镇痛作用)。cck受体与阿片受体除了在细胞膜上发生交互影响,还可以在g蛋白水平交互影响,继而在调节细胞内钙水平上发生相互作用,即阿片类物质抑制细胞外钙道内流,而cck—8可通过ip3促进胞内钙库释放出游离钙,两者的作用恰恰相反。通过这些途径,cck—8对阿片镇痛发生对抗作用,并促进阿片耐受的发生。

(一)不同频率电针对中枢c—fos表达的影响:c—fos是一种存在于神经细胞内的即刻原癌早期研基因,伤害性刺激时引起它在与该信息传递有关的神经细胞内表达,其产物fos蛋白可用免疫组化方法显示。

采用2hz和100hz的电针,以c—fos表达作为神经元兴奋的标志,通过计数fos蛋白样免疫组织化学阳性细胞核(fil)的方法观察fos蛋白,研究了针刺镇痛的神经通路,取得了与用经典生理学和神经药理学方法研究相同的结果。

研究表明:

①;相反,100hz电针使臂旁核中出现大量fil细胞,而2hz电针不引起该核团任何阳性反应。

②许多核团显示出了频率响应的特异性。下丘脑的许多核团都对2hz有较好的响应没有一个核团对高频有较好的响应性;而有较好的反应。

③脑内的β内啡肽能神经元主要集中在弓状核,少量集中在孤束核,后者发出的纤维可下达脊髓,因此2hz电针激活的β内啡肽系统不仅在脑内,也可能在脊髓内发挥镇痛作用。

④脑干的中脑导水管周围灰质、中缝大核和中缝背核在内源性镇痛系统中起重要作用,无论2hz和100hz的电针都激活这些核团,它们可能是两者共用的最后通路。

⑤一般认为在刺激强度固定的情况下,频率越高则刺激越强,反应越大,但实验的结果并不支持这种假设。前脑的很多区域对高、低频率有同样强度的反应,在下丘脑和脑干的一些核团,2hz电针引反应远远大于100hz电针,表明不同脑区对不同频率信号有所偏好,也可称之为频率响异性。

⑥有研究者将电针刺激归结为应激刺激,实际上实验中所用的电针强度是有限的(不超过3ma),对比强烈应激刺激所引起的立即早期基因(1egs)的表达,电针引起的要弱得多,中枢反应的范围也要窄得多。2hz与100hz的电针反应有如此明显的脑区差别,说明这不是一般的应激反应,而是有某种选择性的特定刺激。

(二)不同频率电针对中枢三类阿片肽基因表达的影响:

研究者利用原位杂交技术观察了对中枢前脑啡肽原(ppe)、前强啡肽原(ppd)、前阿黑皮素(pomc)mrna的影响,结果表明:①2hz电针促进ppe表达的作用大于100hz电针。②100hz电针促进ppd表达的作用大于2hz电针。③总的说来,2hz电针在脑内作用广泛,但它只能促进ppe表达;100hz电针在脑内作用范围较窄,主要促进ppd表达,但在某些脑区也可促进ppe的表达。④两种频率的电针均未能诱导pomcmrna的显着增加。

以上研究表明,说明应用分子生物学理论和技术,可以从更深层次上阐明针刺镇痛的原理。

针刺镇痛原理研究,第一次用现代科学的理论和方法证明了我国传统医学针刺疗法的科学性,这极大地推动了针灸学科的现代化进程,使针灸疗法逐渐被世界主流医学所认同,同时,也促进了我国在疼痛生理学方面的研究。所以说,针刺镇痛的原理研究对促进我国生命科学的发展起到了积极作用。

针刺镇痛原理研究是针灸学走向世界的基础。针刺镇痛原理研究的成功推动了针灸学术的发展:

①传统的针灸技术是可以与现代科学相融合的,只要选准研究切入点,针灸学的实践经验和观点是可以被现代科学所认识的。

②传统针灸学所蕴含的对生命活动及疾病治疗规律性的认识,可以给研究者以独到的启示;挖掘、整理及揭示传统针灸学的科学内涵,是针灸学发展的必由之路。

③针刺镇痛原理的研究培养了一支既有一定的传统针灸学基础又掌握现代科学理论和研究技术的针灸研究队伍,这是针灸学术深入发展的决定性因素。

针刺治疗疾病引起的疼痛是传统针灸学的宝贵经验,把针刺应用于外科手术的针刺麻醉则是20世纪50年代的创新技术。1958年上海市第一人民医院的研究者公开发表了《针刺替代麻醉为临床麻醉开辟了新道路》的临床研究成果,从而开辟了针刺麻醉和针刺镇痛这一新的研究领域,并为针灸走向世界奠定了基础。

在其后的40多年中,针麻经历了由当初的普遍应用到有选择地应用、从单纯针刺代替药物麻醉到针刺与药物复合麻醉的发展历程,其积累的资料为针灸学术的发展提供了宝贵的经验和教训。

现代麻醉技术是19世纪初发明的,极大地推动了外科学的发展,但现代麻醉对人体生理功能的干扰仍不可能完全避免,况且现代手术对病人生理功能的侵袭更大,优良的麻醉处理不仅可保证病人的安全,并能使之平顺而迅速地康复。

麻醉处理不当或失误,轻则延迟病人的恢复或引起某些器官的病理改变或功能障碍,重则危及病人的生命。因此,现代麻醉也同样有着风险问题。寻找更符合生理功能状态的麻醉方法一直是临床学的重大课题。针刺的镇痛作用使之成为保证这些手术成功进行的有效手段之一。

针刺麻醉(acuptmctureanesthesia)是指用针刺止痛效应预防手术中的疼痛及减轻生理功能紊乱的一种方法,由于其作用类似于现代医学的麻醉,故称针刺麻醉。针刺麻醉的发现,大大推动了人们在新的水平上从更广泛的范围,应用各种现代科学方法研究针刺镇痛和针刺麻醉的作用规律、作用原理,从而开辟了针灸研究的新领域,促进了针灸学、现代痛觉生理学和现代麻醉学的发展。

①镇痛作用;

②抗内脏牵拉反应的作用:

③抗创伤性休克的作用;

④抗手术感染的作用;

⑤促进术后创伤组织修复的作用。

1.安全、无副反应。自1958年针刺麻醉问世以来,已进行了数百万例针麻手术,尚未见到有因针麻这一方法本身造成意外者。根据上海地区25万余例针麻手术病例统计,无1例因针麻而造成死亡的事故。针麻对机体各器官系统无不良副反应,因此可以避免因用药引起的医源性疾病和因操作失误或用药过量而遭致的意外。

同时由于针刺对机体各器官系统的功能具有调整作用,因此还可提高某些手术的安全度,如药麻心脏手术中,特别是心内直视手术,严重的心律失常是常见的,而针麻体外循环心脏直视手术出现严重心律失常较少,而且采用一般治疗方法都可纠正,从而提高了心脏直视手术的安全性。

2.适用范围广。一般来说,针刺麻醉可应用于各种外科手术,特别是心、肝、肾功能不全、药物过敏、年老体衰而不能施行药物麻醉的病例可以采用针麻。某些气管内肿瘤患者因不能做气管插管而不能施行药物麻醉,也可选用针刺麻醉。

3.患者处于清醒状态,便于同医生配合。针麻本身不影响人的意识过程,可使患者保持清醒状态,对于手术过程中需要及时查看其感觉或运动功能状态的患者来说是十分有利的。

以直径3cm以上的听神经瘤手术为例,针麻面神经保留率为80%,全麻保留率仅有53.30%,针麻面神经保留率较高是与针麻保持患者清醒和便于手术中及时检查面神经是否受累有关。在新喉再造术中,针麻优良率达到95%,发音功能、吞咽功能的成功率达100%,在大脑功能区及深部肿瘤中,针麻成功率达到98%。

4.术中生理扰乱较轻,术后恢复较快。针麻对机体的循环、消化呼吸、免疫等各种功能具有双向性、良性的调整作用,因此术中血压、脉搏、呼吸一般都较平稳,术后很少发生药物麻醉通常出现的后遗症。

在肾移植手术中,针药复合麻醉优良率为88%,由于手术中有效地减少了麻醉药对循环和呼吸功能的影响,术后泌尿时间明显提前。

研究表明针刺并不能完全达到临床麻醉的要求,尚有以下几方面的缺陷:①麻醉不全;②不能完全抑制内脏反应;③个体差异较大。但是,针麻在一些手术中所体现的优势却是不可否认的。

所以,针麻依然是临床麻醉的有效方法之一。我们不能夸大针麻的作用,也不能否认它的临床价值,关键在于更深入地研究针麻的特点,根据病人的实际情况,利用这一技术的优势,更好地为临床服务。

1958年以来,几乎各种手术如颅脑、五官、额面、颈部、腹部、四肢和垂危休克病例等都先后采用过针麻,其成功率一般可达80%-90%,但是这种“广泛”的有效性,并未能针麻成为临床麻醉的常用方法,反而使其在临床的应用日渐减少,造成这一后果的原因就是由于针麻的作用范围没有作出科学的限制,形成针麻的临床滥用。

由于针麻的自身特点和个体差异,它并不能完全消除手术中的疼痛,研究表明电针对于急性痛的镇痛作用大约相当于全量麻醉药镇痛的一半,所以有研究者指出,如果仅用针麻而不配合药麻,针麻是难以真正推广的。

目前针麻和针药复合麻醉主要用于头面部、颈部、腹部、妇产科及四肢的手术,麻醉效好的手术有:甲状腺摘除手术、颞顶枕区及后颅窝手术、前颅凹颅脑手术、颈椎前路骨科手术、肺叶切除术、剖腹产、腹式子宫全切除术、输卵管结扎术、胃大部切除术、全喉切除术、颌窦根治术、斜视矫正术、拔牙术等。针刺麻醉术对于心、肺、肝、肾等功能不良以及年老体弱、病情危重,特别是对麻醉药物过敏而不能采用药物麻醉的患者,是一种较为理想的麻醉方法。

①对麻醉药物过敏者。

②肝、肾、肺功能不良,病情危重、休克和年迈体衰不能接受麻醉药物者。

③病情诊断明确、无需广泛探查者。

④愿意接受针麻,耐痛能力较好而不肥胖者。

⑤有接受针刺并能发挥针刺调整作用者。

①凡针刺治疗中视为禁忌者。

②惧怕针刺,术前预测针刺效果欠佳者。

③精神系统的某些疾病如痴呆、精神分裂症,躁狂抑郁性精神病及神经系统损坏性疾病。

④诊断不明,需做术中广泛探查者。

⑤病灶局部广泛粘连,手术复杂者。

⑥顾虑重重,经反复解释仍不能排除精神紧张者。

针麻术实施前,必须从三个方面进行准备:一是术前预测,二是试针,三是患者的心理诱导。

术前预测:术前预测就是测定患者针刺诱导前后某些生理指标的变化,以此来估计针麻效果,作为麻醉选择的依据之一。术前预测不仅可以指导针麻临床实践,用科学方法选择适宜个体,提高麻醉效果,同时对进一步探索针麻镇痛原理也有一定的意义。

针刺使机体调整功能得到最大的发挥,麻醉效果就好,反之则差。这种调整作用又与机体当时的功能状态有关,涉及到许多方面的因素,所以术前预测是有一定困难的。目前主要的方法有:

①皮肤感觉--知觉阈测定,包括触觉阈、痛阈和耐痛阈、两点辨别阈等。一般来说,基础阈值高,针刺诱导后阈值升高幅度大者,可预计针麻效果较好。

②植物神经系统功能状态测定:常用的指标有皮肤温度测定、眼心反射测定、肾上腺素皮内试验、呼吸节律波、指端脉搏容积波、心率、皮肤电变化等。针刺效果较好者,针刺后呼吸、心率均匀平稳以致减慢,脉搏波波幅增高,皮肤电趋于稳定、幅度减小。

③其他如血液中相关的生物活性物质、体液的一些指标,如钾离子、组胺、缓激态等,通过相关量表测定的心理学指标亦与人体的痛反应能力相关,可以作为术前预测的参考。实际应用中,经常以多个指标进行检测,相互参考,以尽可能作出合理的判断。

2.试针:是指在针麻效果术前测试的基础上,选择几个穴位进行针刺,以了解患得气情况和对针刺的耐受能力。在条件许可的情况下,手术前应试针,以便于手术时采用适当的刺激方式和给予适当的刺激量。对于过去没有接受过针刺的患者,经过试针可以解除其对针刺的恐惧,以配合手术的进行。

3.心理诱导:是指为了获得较好的针麻效果而对患者进行积极的心理引导。㎏因为麻手术中患者处于清醒状态,除痛觉迟钝外,其他感觉运动功能均保持正常状态,积极的精神状态可以通过大脑的调节功能调动体内各器官组织以协同针刺的镇痛效应。这方面的措施包括向患者介绍针麻的益处及手术中配合的具体方法,调整患者的情绪,建立良好的医患关系使其有安全感等。

根据针刺选择部位的不同,针麻可分为体针麻醉、耳针、面针麻醉、鼻针麻醉、头部取穴针刺麻醉、手针麻醉、足针麻醉等,临床应用以体针和耳针为主,其他方法配合使用。

(1)体针麻醉:通常选用四肢和躯干经穴组成“针刺麻醉”处方。处方遵循以下四个原则:

①循经取穴:根据经络学说选取循行经过手术切口或其附近、与手术所涉及的脏腑相关的经脉上的相应穴位,尤其是相关的特定穴,临床研究发现,输穴、合穴、原穴、络穴和郗穴一些交会穴的镇痛效应较好。

②辨证取穴:根据病变和手术所涉及的部位以及术中可能出现的各种症候选择相关的穴位。这里的症候与患者的病症不同,主要是指手术引起的或可能引起的一组症状。

③同神经节段取穴:是依据神经解剖学知识,选取与手术部位同—或邻近节段神经分布区的穴位进行针刺。

④经验取穴:是指选取临床易得气、针感较强、操作方便的穴位进行针麻,如足三里、合谷、内关等穴。

(2)耳针麻醉:是指以选取耳穴为主进行麻醉的方法。选穴肘主要遵循两个原则:辨证原则,是指根据手术部位在中医理论体系中的与相应脏腑的特定关系选取耳穴相应部位。

如大部分手术均取肺穴,是因为中医认为肺主皮毛;骨科手术取肾穴,是因为肾主骨;眼部手术取肝穴,是因为肝开窍于目。二是反应点原则,是指选取手术部位或所及脏腑再耳廓上的反应点进行针刺麻醉。此外,与体针一样,一些经验穴也是耳针麻醉常用的,如神门、交感、脑干、皮质下等。

依据所用器具的差异,针麻的刺激方式主要有手针式、电针式、经皮电刺激式三种:

(1)手针式:是指针刺得气后,以手法运针维持穴位一定强度的适宜刺激,获得持续的得气感。体针时,运针频率在每分钟几十次至两百多次之间,捻转幅度在900--3600之间,提插幅度在肌肉丰厚处约10mm左右;耳针时,只用捻转法而不宜提插,捻转幅度为1800左右,频率为120hz左右。

手针式的优点,在于随时根据施术者的手下针感调整运针的方法和强度以维持良好的得气状态。目前,手法运针仪可以代替手法运针,但得气感无法体现,且单调的刺激易产生气感减弱的现象。

(2)电针式:是指针刺得气后,将电麻仪连接到针体上,利用其输出的脉冲电流维持针感的方式。电脉冲的频率均采用2hz和100hz等,其优点在于能获得相对稳定的刺激,对刺激量进行定量控制,但其不能体现手下的针感,不能及时调整针的角度和深度,且生针刺耐受。

(3)经皮电刺激式:是指通过特定的电极而不是针灸针作用于特定部位而获得镇痛的方法。它与电针式的区别在于,电针通过针灸针起作用,而经皮电刺激不用针;经皮电刺激为高频率、小波宽的脉冲,电针为低频率、大波宽的脉冲。两者均可取得良好的镇痛麻醉效果。

几乎各种类型的手术如颅脑、五官、颌面、颈部、胸部、腹部、四肢和垂危休克病例等都先后采用过针麻,其成功率一般可达80%~90%左右。但在不同的手术中,针麻的效果不尽相同,根据全国颅脑、青光眼、甲状腺、肺、胃、子宫等临床上万例的统计,可将针麻效果分为三类:

【第一类】

针麻效果稳定,并已通过省市和部级成果鉴定,有一定规律可循,可以推广的手术有甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管结扎术、肺切除术。

【第二类】

针麻可作为一种麻醉方法,但效果尚不稳定的手术,或已接近效果鉴定的手术,如上颌窦根治术、阑尾切除术、子宫切除术、斜视矫正术、胃大部切除术等。

【第三类】

应用针麻效果较差的手术,如四肢骨科手术、会阴部手术等。